Dispensación del medicamento equivocado
¿Qué tan común es este error?
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La prevalencia global de errores de dispensación se ubica en torno al 1.6 % de todas las prescripciones, abarcando entornos de farmacia comunitaria y hospitalaria Reddit+9PubMed+9Redalyc.org+9.
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En establecimientos hospitalarios, hasta un 2 % de los medicamentos dispensados presentan errores detectados antes del despacho, y un 0.02 % representan casos reportados al paciente o fuera de la farmacia .
Principales causas
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Productos con nombres o empaques parecidos (look-alike, sound-alike o LASA): mezclas como predniSONE vs predniSOLONE Redalyc.org+8PMC+8Reddit+8.
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Alta carga laboral, interrupciones y falta de personal: frecuentes en farmacias ocupadas, aumentando el riesgo de errores Wikipedia+4PMC+4Reddit+4.
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Etiquetado o almacenamiento deficiente: botellas mal clasificadas o mal diseñadas dificultan una selección correcta PMC.
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Sistemas automatizados sin controles complementarios: máquinas como contadores de pastillas pueden reducir fallos, pero pueden inducir error por exceso de confianza .
✅ Cómo evitar este tipo de errores
| Estrategia | Detalles clave |
|---|---|
| Tall Man lettering | Usar mayúsculas en parte del nombre (predniSONE vs predniSOLONE) mejora la identificación Patient Safety & Quality Healthcare+8PMC+8Wikipedia+8Patient Safety & Quality Healthcare+2Reddit+2Wikipedia+2. |
| Listas LASA y almacenamiento separado | Mantener fármacos parecidos separados en estanterías . |
| Etiquetas claras y dobles verificaciones | Confirmar nombre del paciente, dosis y presentación antes de entregar. Ideal en medicación de alto riesgo. |
| Reducir interrupciones | Crear zonas “libres de distracciones” para dispensación segura . |
| Tecnología como aliado, no única barrera | Combinar máquinas y scanners con vérificación humana . |
| Educación al paciente | Enseñarles a revisar la etiqueta: nombre, dosis, forma y presentación . |
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